VARİKOSEL
Erkeklerde testislerden çıkan kirli kanı taşıyan toplardamarların (venlerin) bozukluğu nedeniyle iyi görev yapamaması ve buna bağlı içindeki kirli kanı kalbe taşıyamamasıdır. Bu toplardamarlar içinde biriken kirli kan nedeniyle damarlar şişer, buruşuk bir hal alır. İnsanlarda (özellikle kadınlarda) bacaklarda oluşan varislerin testislerdeki benzerine varikosel diyoruz.
Şekil 1 : Sol testisin toplardamarlarının varis şeklinde genişleyerek belirginleşmesinin şematik görünümü.
Erkek kısırlığının (erkek infertilitesi) en sık görülen ve düzeltilebilen nedenlerinin başında gelmektedir. Toplumda erişkin erkeklerin %20’sinde görülmektedir. Çocuk sahibi olamama nedeniyle başvuran erkeklerin %35’inde rastlanıyor. Varikosel ilerleyici bir hastalık olup testis gelişiminde gerilemeye; sperm yapımını bozarak infertiliteye (çocuk sahibi olamama) neden olabilmektedir. Çoğunlukla sol tarafta görülse de iki taraflı olup olmadığını iyice araştırmak gerekir.
Varikosel menide spermiogram (sperm tahlili) da ortaya konabilen şu olumsuz durumlara neden olabilir:
Sperm sayısında azalma
Sperm hareketlerinde bozulma
Sperm şeklinde (morfolojisinde) bozulma
Bu olumsuzluklara şu mekanizmalarla sebep olur:
Testiste atılamayan kanın birikmesi sonucu ısı artışı olması
Testisten atılması gereken zararlı ürünlerin bozuk damarlardan atılamayıp testise geri dönmesi (reflüsü)
Kirli kanın testiste birikmesi
VARİKOSEL TEŞHİSİ (TANISI) NASIL KONUR?
Teşhiste en önemli yöntem tecrübeli bir üroloji uzmanının yapacağı muayenedir. Muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır. Fizik muayene en değerli yöntemdir. Muayeneye göre varikosel 3 dereceye (grade) ayrılır:
Grade I (derece I): En hafif derece olup ayakta muayenede ancak öksürük/ıkınma gibi manevralarla ele gelen
Grade II (derece II): Ayakta muayenede karın içi basıncını artırmaya gerek olmadan el ile muayenede anlaşılan
Grade III (derece III): En ağır tip olup, ayakta gözle görülebilen varisli damarlar söz konusudur
Karın içi basıncını artıran durumlarda el ile varisli damarları hissetmekle ortaya konur. Tanıda ikinci basamak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında skrotal renkli doppler ultrasonografi tetkikidir. Bu tetkikle hasta damarların çapları, bu damarlara kirli kanın geri dönüp dönmediğini, testiste hacim kaybı olup olmadığını ortaya koyar.
SPERM TAHLİLİ (SPERMİOGRAM)
Varikosel; spermde sayı, hareket ve şekil bozukluğuna (morfoloji) neden olabilir. Hastanın değerlendirilmesinde ideal olan 2 ayrı sperm tahlili (spermiogram) yapılmasıdır; iki sperm tahlili arasında 7 günden az ve 3 haftadan fazla süre olmamalıdır.
Sperm sayısı 5-10 milyon arasında ise hastada kanda FSH ve Testosteron seviyelerine bakmak gerekir. Eğer sayı 5 milyondan az ise: Genetik testler (Karyotip ve Y kromozom) yapılmalıdır. Genetik testler sonucunda bir bozukluk saptanmış ise varikosel muhtemelen tesadüfen bulunmuştur ve bu hastalarda varikosel ameliyatı fayda sağlamayacaktır.
SUBKLİNİK VARİKOSEL
Cerrahın muayenesinde tespit edemediği ancak Skrotal Renkli Doppler Ultrason ile ortaya konan varikoseldir. Bu tip olguların cerrahi tedavi sonuçları yüksek dereceli varikosel tedavi sonuçlarından çok düşüktür.
AĞRI VE VARİKOSEL
Varikosel semptom (belirti) vermeyen, ancak evli çiftlerin çocuk sahibi olamama nedeniyle üroloji uzmanına başvurmasıyla saptanan bir hastalık olmasına rağmen hastaların yaklaşık %6’sında ağrı ve/veya testislerde rahatsızlık hissine rastlanır. Ağrı tek başına ameliyat gerektirmez; ancak başka yöntemlerle ağrı geçmez ise cerrahi tedavi düşünülebilir.
HANGİ HASTALARA CERRAHİ TEDAVİ (AMELİYAT) YAPILMALIDIR?
Çocuk sahibi olamamış çiftlerde kadın partnerin sağlıklı olduğu varikoselli erkekler,
Yapılan sperm tahlilinde (spermiogram) anormal bulgular gösteren hastalar
Daha önce çocuk sahibi olmuş ancak şimdi olamayan ve varikosel tanısı almış hastalar
Varikoselin ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle yüksek dereceli (2. ve 3. derece) varikoseli olan bekar hastalar
Ağrısı başka tedavilerle geçmeyen olgular
VARİKOSEL CERRAHİ TEDAVİSİ (AMELİYAT)
Varikoselin günümüzdeki cerrahi tedavisi kasık bölgesinden yapılan yaklaşık 2-3 cm’lik kesi ile testis damarlarına ulaşmak ve hasta damarları bağlayarak iptal etmektir.
Şekil 2 : Varikoselin sol kasıktan küçük bir kesi ile mikroskop altında arter, lenfatik ve spermatik kanalın korunarak bağlanma ameliyatı.
Bu klasik yöntem dışında Laparoskopik ve Radyolojik Embolizasyon yöntemleri de daha önce uygulanmış ancak istenen sonuçlar klasik cerrahi kadar başarılı olmadığı için günümüzde kullanılmamaktadır. Laparoskopi de testisin bütün damarlarına ulaşabilmenin imkânı yoktur, dolayısıyla bu damarlar bağlanamaz, bu da cerrahi işlemin eksik yapılması manasına gelir. Ayrıca laparoskopik yöntemde karın içi organların yaralanması ihtimali gibi riskler söz konusudur ve maliyeti yüksektir.
Radyolojik olarak varisli damarları tıkamak (embolizasyon) yöntemi de bir zamanlar kullanılmış ancak birçok olguda testis damarlarının içine girebilmek mümkün olamadığı için klasik yönteme geçilmiştir. Varikosel cerrahi tedavisinde amaç, hastalıklı toplardamarları bağlamak, testise temiz kan getiren atardamarı, sperm kanalını (vas deferens) ve lenf damarlarını korumaktır. Varikosel tdavisinde yapılan yönteme en iyi diyebilmek için ; varikosel nüksü , arter yaralanması ve ameliyat sonrası hidrosel (yumurtada sıvı toplanması ile gelişen şişlik) gibi istenmeyen komplikasyonların en az; sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranlarının en yüksek olması gerekmektedir.
Bu yüzden günümüzde bu ameliyat mutlaka “MİKRO CERRAHİ” tekniği ile yani ameliyat mikroskopu kullanılarak yapılmalıdır. Mikro cerrahi yöntemi ile hastalığın tekrar etmesi (nüks) ihtimali %1 iken, ameliyat mikroskopu kullanılmaz ise bu oran %15’dir. Ayrıca mikro cerrahi yöntemi ile yapılan ameliyat sonucunda 1. yılda gebelik oranı %43 iken 2. yılda %60’lara varabilmektedir.
Varikosel ameliyatından sonra en sık görülen komplikasyon “Hidrosel”dir; hidrosel testis içinde sıvı toplanmasıdır. Ameliyat sırasında lenf damarlarının bağlanmasından kaynaklanır. Görülme oranı %8’dir. Bu ameliyat genel anestezi ya da bölgesel anestezi ile yapılabilir.
AZOOSPERMİK HASTALARDA VARİKOSEL
Azoospermi, menide hiç sperm bulunmaması demektir. Sperm tahlilinde bu hastalarda canlı yada ölü sperme rastlanmaz. Bu hastalarda yüksek dereceli varikosel varsa (Grade II ve Grade III varikosel) mikro cerrahi varikoselektomi ameliyatından bu hastalar yarar görür. Ameliyat sonrası sperm tahlilinde hücre görülme oranı %40; gebelik oranı %10 civarındadır
ADOLESAN VARİKOSEL
Ergenlik çağı öncesi çocuklarda rastlanan varikosele adolesan varikosel denir. Bu yaş grubunda sık rastlanır.10 yaş altı çocuklarda oran %1 iken, adolesan çağda %11 olarak karşımıza çıkar. Bu yaş grubunda genellikle belirti vermez, muayenede ortaya çıkar.
ADOLESAN VARİKOSELDE KİMLERE CERRAHİ TEDAVİ UYGULANMALIDIR?
Ultrasonografide testis hacimleri arasında 2 ml den yada %10’dan fazla fark varsa, yani testiste hacim kaybı olmuş ise mikro cerrahi varikosel ameliyatı yapılmalıdır. Çocukluk çağında ameliyat olanlarda ameliyat sonrası testis hacimleri normale dönerken 14 yaşından sonra ameliyat olanlarda testisin kıvamı iyileşse de hacminde bir düzelme olmamaktadır.
MİKROCERRAHİDEN HANGİ HASTALAR TEDAVİDEN DAHA ÇOK YARARLANIR?
İleri derecede varikoseli olanlar (Grade II ve Grade III varikosel)
Kan Testosteron, FSH değerleri normal inhibin B değerleri düşük olan hastalar
Genetik testleri normal olan hastalar
İnfertilite (kısırlık) için erken başvuran hastalar
Sperm sayısı 5 milyondan fazla olanlar
